Wniosek o ROZLICZENIE dotacji celowej
ze środków budżetu Miasta Białegostoku na dofinansowanie inwestycji realizowanych w ramach Programu Ograniczania Niskiej Emisji dla Miasta Białegosroku	
Data zawarcia umowy		Numer umowy		
				
Beneficjenci: Nazwisko i Imię		
		
Pełnomocnik: Nazwisko i imię		
I.	Informacja o lokalu/nieruchomości	
Powierzchnia ogrzewana lokalu w m2		Ilość osób zamieszkujących lokal/nieruchomość		Budynek:	□ jednorodzinny	□ wielorodzinny	
Wybudowany:	□ do roku 1982	średnio energochłonny
niskoenergetyczny
□ po 1998 r.	średnio energooszczędny
pasywny
energooszczędny	
	□ w latach 1983-1998		
II.	Informacje o zrealizowanym zadaniu	
Zlikwidowane węglowe źródła ciepła:	
Piece kaflowe szt.:		Kuchnie
węglowe szt.:		Piece etażowe szt.:		Kotłownie lokalne szt.:		
Inne źródła
(podać rodzaj i ilość)			Piece kaflowe pozostawione po odcięciu od przewodu kominowego szt.:		
Przyczyna pozostawienia pieców kaflowych po ich odcięciu:		
A – instalacja ogrzewania proekologicznego:	
Rodzaj zainstalowanego ogrzewania:	
□ Podłączenie do miejskiej
sieci ciepłowniczej	Kocioł tradycyjny
□ Ogrzewanie
gazowe:	Kocioł kondensacyjny	□ Ogrzewanie
elektryczne	
□ Ogrzewanie olejowe	□ Pompa ciepła	
B - instalacja kolektorów słonecznych przeznaczonych do wytwarzania ciepła do podgrzewania ciepłej wody użytkowej	
Powierzchnia czynna zainstalowanego kolektora słonecznego w m2

		Stopień zaspokojenia
zapotrzebowania na CWU w %		

III. Załączniki	
Dokumenty potwierdzające prawidłową realizację zadania:	Data dokumentu	
Protokół realizacji zadania – likwidacja ogrzewania opartego na paliwie stałym (oryginał)		
Protokół realizacji zadania – instalacja ogrzewania proekologicznego (oryginał)		
Zestawienie kosztów – szt.			
Umowa na dostawę ciepła sieciowego, gazu, energii elektrycznej uwzględniająca zmianę systemu ogrzewania (kopia)		
Dokumentacja zainstalowanych urządzeń grzewczych zawierająca informacje rodzaju, producencie, oraz danych technicznych urządzenia (kopia)	
Inne załączniki:	
Dokumenty potwierdzające poniesienie kosztów inwestycyjnych:	
Część
zadania1	Nr faktury/rachunku	Data wystawienia
dd-mm-rrrr	Kwota w zł	Uwagi:	

					

					

					

					

					

					

					
Razem koszty wymiany źródła ogrzewania:			
Razem koszty instalacji kolektorów:			
Łącznie koszty realizacji Zadania:			
Miejscowość, dnia:		Podpis: