Załącznik nr 1 do SIWZ

……………………………………………..

/miejscowość i data/

nazwa i adres (siedziba) Wykonawcy

…………………………………………………….

…………………………………………………….

dane do korespondencji:

e-mail: ………………………….…………….

fax.: …………………………..……………….

ZDM-X.271.15.2020..JZ

FORMULARZ OFERTOWY

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na:

Pełnienie nadzoru autorskiego nad realizacją inwestycji drogowej polegającej na rozbudowie ulicy Alei 1000-lecia Państwa Polskiego w Białymstoku (droga wojewódzka Nr 675) od ul. Wileńskiej do terenu kolejowego przy ul. Poleskiej wraz z infrastrukturą techniczną.

Oferujemy wykonanie prac, będących przedmiotem zamówienia za wynagrodzenie brutto w wysokości: ………………………….……………. zł. Ilość pobytów max.120.

Oświadczam, iż do realizacji zamówienia skieruję osobę (wskazać imię i nazwisko) …………………………………..………………………………………………....….. posiadającą uprawnienia budowlane do projektowania bez ograniczeń w specjalności inżynieryjnej drogowej lub odpowiadające im uprawnienia budowlane wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów albo uprawnionej do sprawowania samodzielnej funkcji na podstawie odrębnych przepisów prawa, tj. (należy podać nazwę uprawnień – jeżeli nazwa inna jw.) ………………………………………………………………………
……………………………………………………………… oraz doświadczenie w wykonaniu dokumentacji projektowych na budowę lub przebudowę ulicy lub drogi klasy min. G w ilości:

- 1 dokumentacja projektowa *

- 2 dokumentacje projektowe *

- 3 dokumentacje projektowe *

tj.:

przedmiot dokumentacji projektowej: ………………………………………….………..…………………………………

podmiot na rzecz którego dokumentacja została wykonana: …………………………………………………….

przedmiot dokumentacji projektowej: ………………………………………….………..…………………………………

podmiot na rzecz którego dokumentacja została wykonana: …………………………………………………….

przedmiot dokumentacji projektowej: ………………………………………….………..…………………………………

podmiot na rzecz którego dokumentacja została wykonana: …………………………………………………….

UWAGA: W przypadku braku wskazania którejkolwiek z ww. informacji oferta otrzyma odpowiednio mniejszą ilość punktów w kryterium „doświadczenie osoby”.

Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte.

Prace objęte zamówieniem zamierzamy wykonać bez udziału podwykonawców*/ przy udziale podwykonawców*

................................................................................................ .......................................................

zakres powierzonych podwykonawcom prac nazwa podwykonawcy

Oświadczamy, iż usługę stanowiącą przedmiot zamówienia wykonamy w terminie określonym w SIWZ.

Akceptujemy projekt umowy i w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach określonych w SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.

Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ.

Wskazujemy nr konta bankowego, na który będą przelewane środki finansowe za realizację prac objętych umową, w przypadku wyboru oferty:

...........................................................................................................................................................

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1; sprost. Dz. Urz. UE L127 s.2 z 2018 r.) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.**

Formularz ofertowy oraz załączone dokumenty i oświadczenia złożono na ........... zapisanych stronach i kolejno ponumerowanych.

Do oferty załączono następujące oświadczenia i dokumenty:

1) ………………………………………………………….

2) ........................................................

3) ........................................................

4) ........................................................

…………………………………………

(podpis wykonawcy)

____________________________________________

* niepotrzebne należy skreślić

** w przypadku, gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO, treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik nr 2 do SIWZ

/składany do oferty/

Wykonawca

nazwa i adres (siedziba) Wykonawcy

…………………………………………………….

…………………………………………………….

ZDM-X.271.15.2020..JZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY - oświadczenie wstępne

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2019 r., poz. 1843 ze zm.), dalej: ustawa Pzp

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU oraz PRZESŁANEK WYKLUCZENIA

Na potrzeby przedmiotowego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:

Pełnienie nadzoru autorskiego nad realizacją inwestycji drogowej polegającej na rozbudowie ulicy Alei 1000-lecia Państwa Polskiego w Białymstoku (droga wojewódzka Nr 675) od ul. Wileńskiej do terenu kolejowego przy ul. Poleskiej wraz z infrastrukturą techniczną.

oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w rozdz. V SIWZ.

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 i ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp.

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podst. art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp i ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podst. art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:*

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….**

OŚWIADCZENIE W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW (jeżeli dotyczy):

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w rozdz. V SIWZ, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………….…………………………………………………………….……………….……

(wskazać podmiot)

w następującym zakresie: ………..……………………………………..……….…………………………………………………..

(określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

(w przypadku polegania na zasobach innych podmiotów należy załączyć dokument o którym mowa w rozdz. XI, pkt 2 ppkt 3 SIWZ, sporządzony na lub wg załącznika nr 7 do SIWZ oraz wypełnić oświadczenie poniżej)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA (jeżeli dotyczy):

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

Ponadto oświadczam, iż:

jestem/ nie jestem* wykonawcą z sektora małych i średnich przedsiębiorstw w rozumieniu ustawy
z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców (Dz.U. z 2019 r. poz. 1292).

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd
przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………..………

(podpis wykonawcy)

_________________________

* niepotrzebne skreślić

** wypełnić jeżeli dotyczy

Załącznik nr 3 do SIWZ

/składany na wezwanie zamawiającego/

……………………………………………

/miejscowość i data/

……………………………………………

(nazwa i adres wykonawcy)

WYKAZ USŁUG WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT,

A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY-
W TYM OKRESIE W ZAKRESIE ZGODNIE Z SIWZ

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego:

Pełnienie nadzoru autorskiego nad realizacją inwestycji drogowej polegającej na rozbudowie ulicy Alei 1000-lecia Państwa Polskiego w Białymstoku (droga wojewódzka Nr 675) od ul. Wileńskiej do terenu kolejowego przy ul. Poleskiej wraz z infrastrukturą techniczną.

Lp.	Przedmiot zamówienia (opis, zakres, z uwzględnieniem wymagań określonych w Rozdz. V SIWZ)	Podmiot na rzecz, którego usługi zostały wykonane	Wartość usługi (brutto w PLN)	Data wykonania (należy wskazać dzień, miesiąc i rok zakończenia)	Podmiot realizujący zamówienie
Polegamy na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów	Usługę wykonaliśmy sami

Do wykazu należy załączyć dowody określające czy te usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami,
o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi
były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie wykonawcy.

...........................................................................

podpisy upełnomocnionych przedstawicieli wykonawcy(-ów)

Załącznik nr 4 do SIWZ

/składany na wezwanie zamawiającego/

…………………………..………

/nazwa i adres wykonawcy/

dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na:

Pełnienie nadzoru autorskiego nad realizacją inwestycji drogowej polegającej na rozbudowie ulicy Alei 1000-lecia Państwa Polskiego w Białymstoku (droga wojewódzka Nr 675) od ul. Wileńskiej do terenu kolejowego przy ul. Poleskiej wraz z infrastrukturą techniczną.

WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

Lp.	Imię i nazwisko	Wymagane uprawnienia (należy wpisać nazwę uprawnień zgodnie z wymogami określonymi w SIWZ oraz czy są bez ograniczeń)	Zakres wykonywanych czynności	Opis doświadczenia (dotyczy tylko osoby z uprawnieniami w specjalności : - inżynieryjnej drogowej, ze wskazaniem ilości dokumentacji i ich przedmiotu, wymaganych dla spełnienia warunku wskazanego w Rozdz. V, pkt 1, ppkt 3), lit. b) tiret pierwsze SIWZ	Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami
dysponowanie pośrednie*	dysponowanie bezpośrednie**
należy wskazać formę współpracy, np. umowa zlecenia, umowa o dzieło	należy wskazać formę współpracy, np. umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło

* Pod pojęciem „dysponowania pośredniego” należy rozumieć powoływanie się na osoby zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów, tj. podmiotów, które dysponują takimi osobami, na czas realizacji zamówienia w celu wykonania pracy związanej z wykonaniem tego zamówienia, np. oddelegują pracownika.

** Pod pojęciem „dysponowania bezpośredniego” należy rozumieć przypadek, gdy tytułem prawnym do powoływania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobami zdolnymi do wykonania zamówienia jest stosunek prawny istniejący bezpośrednio pomiędzy Wykonawcą, a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje. Przy czym bez znaczenia jest tutaj charakter prawny takiego stosunku.

..................................................................

podpisy upełnomocnionych przedstawicieli wykonawcy(-ów)

Załącznik nr 5 do SIWZ

/składany w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego www.bip.bialystok.pl informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp/

………………………………… /miejscowość i data/

....................................………

/nazwa i adres wykonawcy/

dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:

Pełnienie nadzoru autorskiego nad realizacją inwestycji drogowej polegającej na rozbudowie ulicy Alei 1000-lecia Państwa Polskiego w Białymstoku (droga wojewódzka Nr 675) od ul. Wileńskiej do terenu kolejowego przy ul. Poleskiej wraz z infrastrukturą techniczną.

INFORMACJA

Informuję, że :

nie należę do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r., poz. 1076 ze zm.), wraz z wykonawcami którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu*,

należę do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów,
wraz z wykonawcami którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu*:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………**

…………….....................................................................

podpisy upełnomocnionych przedstawicieli wykonawcy(-ów)

* niepotrzebne skreślić

** w przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, z wykonawcami którzy złożyli oferty w niniejszym
postępowaniu, Wykonawca winien wykazać, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą
do zakłócenia konkurencji w tym postepowaniu.

Załącznik nr 6 do SIWZ

/składany do oferty/

…………....................................……………………

nazwa i adres podmiotu oddającego potencjał

wzór

ZOBOWIĄZANIE

do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia

Zobowiązuję się do oddania swoich zasobów

........................................................................................................................................................................

(określenie zasobu: zdolności techniczne lub zawodowe, sytuacja finansowa lub ekonomiczna)

do dyspozycji Wykonawcy:

…………………………………………............................................................................................................................

(nazwa wykonawcy)

przy wykonywaniu zamówienia pod nazwą:

Pełnienie nadzoru autorskiego nad realizacją inwestycji drogowej polegającej na rozbudowie ulicy Alei 1000-lecia Państwa Polskiego w Białymstoku (droga wojewódzka Nr 675) od ul. Wileńskiej do terenu kolejowego przy ul. Poleskiej wraz z infrastrukturą techniczną.

Oświadczam, iż:

udostępniam wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:

.................................................................................................................................................................

sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:

.................................................................................................................................................................

zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:

.................................................................................................................................................................

Oświadczam, iż zrealizuję usługi/roboty budowlane, do realizacji których wymagane są zdolności techniczne lub zawodowe (wykształcenie, kwalifikacje zawodowe, doświadczenie).

………….................................................................................

podpis osoby upoważnionej do reprezentacji innego podmiotu

* Wykonawca, który polega na sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów, odpowiada solidarnie
z podmiotem, który zobowiązał się do udostępnienia zasobów, za szkodę poniesioną przez zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie zasobów nie ponosi winy – nie dotyczy

** Należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że osoba podpisująca niniejsze zobowiązanie, jest uprawniona
do działania w imieniu innego podmiotu, o ile nie wynika to z dokumentów rejestrowych podmiotu (kopie tych dokumentów muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez inny podmiot, a ewentualne pełnomocnictwo do podpisania dokumentów innego podmiotu, należy złożyć w formie oryginału lub kopii poświadczonej notarialnie za zgodność z oryginałem).