ZAŁĄCZNIK Nr 1
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1* / 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)
	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* /Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”. 
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie
	
1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta

2. Rodzaj zadania publicznego1)

II. Dane oferenta(-tów)
	
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu 

	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) 

III. Opis zadania
	
1. Tytuł zadania publicznego 

__________________________________________________
1) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert.
Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.

2. Termin realizacji zadania publicznego 
	 Data
rozpoczęcia
	  
	 Data
zakończenia

3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)

	
4. Plan i harmonogram działań na rok ………………. 
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)
	
Lp.
	 Nazwa działania
	 Opis
	 Grupa docelowa
	 Planowany termin realizacji
	 Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy 2)

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego
(należy opisać: 
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty? 
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania? 
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)
	
__________________________________________________
2) Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 

	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego3)
	
Nazwa rezultatu
	 Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość
docelowa)
	 Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika

	 

	 

	 

IV. Charakterystyka oferenta 
	
1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne

	
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania

	
V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego 
______________________________________
3)	Organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert może odstąpić od wymogu składania dodatkowych informacji dotyczących rezultatów w realizacji zadania publicznego, jeżeli rodzaj zadania uniemożliwia ich określenie. 

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania 
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)
	
Lp.
	 Rodzaj kosztu
	 Rodzaj
miary
	 Koszt
jednostkowy
[PLN]
	 Liczba
jednostek
	 Wartość [PLN]
	
	 	 	 	 	 Razem
	 Rok 1
	 Rok 2
	 Rok 34)
	
I.
	 Koszty realizacji działań 
	
I.1.
	 Działanie 1

	 

	 

I.1.1.
	 Koszt 1

	 

	 

I.1.2.
	 Koszt 2

	 

	 

...
	 ...

	 

	 

I.2.
	 Działanie 2

	 

	 

I.2.1.
	 Koszt 1

	 

	 

I.2.2.
	 Koszt 2

	 

	 

...
	 ...

	 

	 

I.3.
	 Działanie 3

	 

	 

I.3.1.
	 Koszt 1

	 

	 

I.3.2.
	 Koszt 2

	 

	 

...
	 ...

	 

	 

Suma kosztów realizacji zadania 

	 

II. 
	 Koszty administracyjne 
	
II.1.
	 Koszt 1

	 

	 

II.2.
	 Koszt 2

	 

	 

...
	 ...

	 

	 

Suma kosztów administracyjnych 

	 

Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 

	 

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania 
	
Lp.
	 Źródło finansowania kosztów realizacji zadania
	 Wartość [PLN]
	 Udział [%]
	
1. 
	 Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 
	 
	 100 
	
2.
	 Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty 

	
3.
	 Wkład własny5)

	
3.1.
	 Wkład własny finansowy 

	
3.2.
	 Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy) 

	
4.
	 Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania 

	

V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów6)
	
Lp.
	 Źródło finansowania kosztów realizacji zadania
	 Wartość [PLN]

	 Razem 
	 Rok 1 
	 Rok 2 
	 Rok 37)
	
1.
	 Oferent 1

	 

2.
	 Oferent 2

	 

3.
	 Oferent 3

	 

	 ...

	 

Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 

	 

VI. Inne informacje 
	
1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego. 
	
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej. 
	
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.
	
_________________________________
4)	Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.
5)	Suma pól 3.1. i 3.2. 
6)	Sekcję V.C należy uzupełnić w przypadku oferty wspólnej.
7)	Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.

	

VII. Oświadczenia
Oświadczam(-my), że: 
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego; 
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 
4)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 
7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. 
.................................................................	Data ........................................................ 
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)